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两起医院感染事件被通报

时间:2019-06-20 12:40:00 来源:健康报

(首席记者姚常房)6月18日,国家卫生健康委发布《关于南方医科大学顺德医院发生医院感染暴发事件的通报》和《关于江苏省东台市人民医院发生血液透析患者感染丙肝事件有关情况的通报》。通报明确,取消东台市人民医院三级乙等资格,按二级综合医院管理,整改期1年,对东台市人民医院涉事5名医师、14名护士分别处以暂停执业6个月至1年执业活动,直到吊销执业证书的处罚;撤销顺德医院三级甲等医院资格,收回证书和标识,责令顺德医院针对存在的问题限期整改,对广东省妇幼保健院、南方医科大学珠江医院予以通报批评。通报指出,针对医疗机构感染防控工作,全国卫生健康系统要开展一次全面排查整顿。 

  根据通报,2019年4月~5月,江苏省东台市人民医院发生一起血液净化中心血液透析患者感染丙肝事件,事件共导致69例患者感染丙肝。通报指出,此次事件暴露出当事医院“以病人为中心”观念淡薄,盲目追求规模扩张,疏于质量安全管理,重大风险防范意识不强,感染防控措施执行不力,对存在的问题不整改,长期“带病”运行等一系列问题。其中,2019年2月血液净化中心的透析机由32台增加至49台,血液透析治疗量显著增加,但医生和护士并未相应增加,且多名护士未经过血液净化专业培训。仅有兼职工程师1名,未达到设置20台以上的透析机应当配备1名专职技师的要求。该院161例血液透析患者中,有31例未按规定进行每6个月一次的例行传染病标志物复查。各透析治疗区之间护士和所用透析机未做到相对固定。 

  通报介绍,2019年4月,南方医科大学顺德医院发生一起医院感染暴发事件,共导致19例感染,其中5例死亡。通报指出,该院感染专职人员配置不足,难以保证工作的连续性。医院感染管理委员会流于形式。2018年至今未开展新生儿科目标性监测,未及时发现医院感染的危险因素并进行风险管理。违反规定将患儿分批转院,未如实告知接收医院转诊原因。省调查组进驻后,仍发现该院部分喉镜、雾化机等医疗用品和设施的清洁消毒不规范,配奶过程存在洁污交叉,日常消毒和感染防护工作不到位等问题。通报指出,市、区卫生健康局对医院感染的日常检查和监督不力,未能及时发现重点区域、重点人员、重点环节存在的风险隐患。广东省妇幼保健院、南方医科大学珠江医院对短期内由同一医院转来多名重症感染患儿没有足够的敏感性,对转入患儿没有专业评估,医院感染防控存在漏洞。 

  对顺德事件的通报强调,将医院感染防控作为“一票否决”项纳入医院评审、评优评先等工作。另外,加强对医联体的监督、指导,防止托管机构发生“托而不管”问题。关于东台事件的通报指出,对各级各类医疗机构进行拉网式、不留死角的排查整顿。同时,将感染防控作为核心考核内容纳入医院评审、评优评先等工作。 

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  自4月1日起,顺德医院新生儿科陆续出现多例患儿不明原因发热,至4月14日停止接收患儿。在此期间,医院共收治患儿120例,其中27例出现不同程度发热症状。4月9日起,医院开始分批向外院转送患儿,先后安排37例患儿转至其他医院治疗,但未如实告知接收医院转诊原因。4月3日~20日期间,有5例新生儿相继死亡。 

  4月12日,东台市人民医院血液净化中心1名血液透析治疗患者因出现消化道临床症状,分别于4月15日、19日送检丙肝抗体和丙肝病毒核酸检测,检测结果均为阳性。该院遂对血液透析患者进行乙肝、丙肝病原学检查,至5月12日,接受病原学检查的38例患者中有11例丙肝抗体检测结果阳性。5月13日,东台市人民医院向东台市卫生健康委报告该院疑似发生院内感染。经筛查,在该院接受血液透析治疗的全部161例患者中,共确诊新增诊断丙型肝炎病毒感染患者69例。
 
 
 
(作者:  编辑:康康  来源:健康报)
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